| בבית הדין האזורי לעבודה |
|
ימולא ב- 4 עותקים |
| ב______________________ |
|
תיק מס'_______________________ |
|
| אני הח"מ מבקש את כב' בית הדין לפסוק תשלום שכר עבודה ופיצויי הלנת שכר או הפרשי הצמדה וריבית, ומוסר פרטים אלה: |
| פרטי התובע/ת: |
| שם משפחה |
|
שם פרטי |
|
מס' זהות |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| פרטי הנתבע/ים - המעביד/ים - המפעל: |
| |
עבדתי בשכר של |
|
ש"ח לשעה / ליום / לשבוע / לחודש / ליחידה / אחר* |
|
|
|
|
|
|
|
| עבדתי מיום |
עד יום |
שכר מגיע |
שולם |
ביום |
יתרת שכר לתשלום בש"ח |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| |
סה"כ שכר העבודה הנתבע |
|
ש"ח. |
|
|
| 2. |
תוספת גמול עבור עבודה בשעות נוספות: |
| |
א. |
תוספת גמול עבודה של |
|
שעות נוספות מחושבות לפי תוספת בשיעור של 25% שבוצעו בתאריכים |
| |
|
המנויים להלן: |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
בתאריך |
מספר שעות |
|
בתאריך |
מספר שעות |
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
שכר רגיל לשעה |
|
ש"ח סה"כ גמול |
|
ש"ח. |
| |
|
|
|
|
| |
ב. |
תוספת גמול עבור עבודה של |
|
שעות נוספות מחושבות לפי תוספת בשיעור 50% שבוצעו בתאריכים |
| |
|
המנויים להלן: |
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
בתאריך |
מספר שעות |
|
בתאריך |
מספר שעות |
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
שכר רגיל לשעה |
|
ש"ח סה"כ גמול |
|
ש"ח. |
| 3. |
תוספת גמול עבודה במנוחה שבועיות/בחג : |
| |
תוספת גמול עבור עבודה של |
|
שעות במנוחה שבועיות/בחג מחושבת לפי תוספת בשיעור 50% שבוצעו |
| |
בתאריכים המנויים להלן: |
|
|
| |
|
|
|
| |
|
בתאריך |
מספר שעות |
|
בתאריך |
מספר שעות |
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
שכר רגיל לשעה |
|
ש"ח סה"כ גמול |
|
ש"ח. |
| |
דמי חופשה/תמורת חופשה/פדיון חופשה בסך של |
|
ש"ח ליום חופשה עבור |
|
יום חופשה |
| |
בהתאם לפירוט להלן: |
|
|
| |
|
|
|
| |
|
בתאריך |
עבור עבודות בשנת |
|
בתאריך |
עבור עבודות בשנת |
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| |
סה"כ דמי חופשה/תמורת חופשה/פדיון חופשה: |
|
ש"ח. |
| 5. |
תשלומים אחרים: |
| |
תשלומים אחרים המגיעים כשכר עובדה (כגון: דמי הבראה, הודעה קודמת, נסיעות, ביגוד וכו') לפי הפירוט שלהלן: |
| |
|
מהות התביעה |
הסכום הנתבע בש"ח |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| 6. |
סך כל השכר הנתבע לפי סעיפים 1 עד 5 לעיל: |
| |
בהתאם לסעיף 1 - סך |
|
ש"ח |
בהתאם לסעיף - 4 סך |
|
ש"ח |
| |
בהתאם לסעיף 2 - סך |
|
ש"ח |
בהתאם לסעיף - 5 סך |
|
ש"ח |
| |
בהתאם לסעיף 3 - סך |
|
ש"ח |
|
בסך הכל סך |
|
ש"ח |
| 7. |
פרטי הדרישה לתשלום השכר: |
|
א. |
בתאריך |
|
בקשתי מהמעביד את תשלום השכר. |
|
|
ב. |
בתאריך |
|
דרשתי בכתב את תשלום השכר (העתק הדרישה רצ"ב). |
|
| 8. |
פרטי תשובת המעביד או תגובתו: |
| |
|
|
| תאריך |
|
חתימת התובע/ת - העובד/ת |
הטופס הודפס מאתר טפסים .קום
|