| בית הדין האזורי לעבודה |
|
ימולא בארבעה העתקים |
תביעה לתשלום פיצויי פיטורים |
| |
|
| אני הח"מ מבקש את כב' בית הדין לפסוק פיצויי פיטורים ופיצויי הלנת פיצויי פיטורים או הפרשי הצמדה ורבית, ומוסר פרטים אלה: |
| פרטי התובע/ת - העובד/ת: |
| שם המשפחה |
השם הפרטי |
מספר זהות |
| |
|
|
| המען |
מיקוד |
מספר טלפון |
מספר פקס' |
| |
|
|
|
| פרטי הנתבע/ים - המעביד/ים - המפעל: |
|
|
המען |
מיקוד |
מספר טלפון |
מספר פקס' |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
המען |
מיקוד |
מספר טלפון |
מספר פקס' |
| |
|
|
|
|
|
| א. תאריך התחלת העבודה |
|
תאריך סיומה |
|
. |
| ב. פיצויי הפיטורים מגיעים עבור עבודה במשך |
|
שנים ו |
|
חודשים. |
| 2. סיבת הפסקת העבודה: (פרט את הסיבות שהביאו לסיום העסקתך*) |
|
| |
| |
| |
| 3. הבסיס לחישוב פיצויי הפיטורים: |
א. השכר שולם על בסיס שעה / יום/ שבוע / חודש / יחידה / אחר*** |
|
ב. פיצויי הפיטורים מגיעים עבור עבודה במשך |
|
שנים ו |
|
חודשים. |
| 4. הפיצויים הנתבעים: |
|
|
א. סה"כ סכום פיצויי הפיטורים המגיע הוא |
|
ש"ח. |
| ב. על חשבון פיצויי הפיטורים קיבלתי ביום................: |
|
ש"ח. |
| ג. יתרת פיצויי הפיטורים הנתבעת היא: |
|
ש"ח. |
| 5. פרטי הדרישה לתשלום פיצויי הפיטורים או פיצויי ההלנה: |
| א. בתאריך |
|
ביקשתי מהמעביד את התשלום הנ"ל. |
| ב. בתאריך |
|
דרשתי בכתב את התשלום הנ"ל (העתק הדרישה רצ"ב). |
| 6. פרטי תשובת המעביד או תגובתו: |
|
| * אם נמסר לך מכתב פיטורים. יש לצרף העתק |
| ** מחק את המיותר |
הטופס הודפס מאתר טפסים .קום
|