| בבית הדין האזורי לעבודה |
|
מס' בקשה |
|
| הואיל וביום |
|
ניתן צו עיקול / צו מניעה / צו עיכוב יציאת המשיב/ים מהארץ* לפי בקשת המבקש/ים |
| |
הנ"ל והואיל והצו ניתן בכפיפות לערובה שעל המבקש/ים להמציא, אני הח"מ מתחייב |
| בזה לפצות את המשיב/ים |
|
לשיפוי כל נזק שייגרם לו / להם או לכל אדם אחר כתוצאה |
| ממתן הצו וזאת אם תדחה התביעה, תמחק או תופסק או יפקע הצו מסיבה אחרת, ובלבד שהסכום המירבי שבו אהיה עשוי לחוב לפי |
| ערובה זו לא יעלה על סך של |
|
ש"ח, צמודי מדד מיום |
|
. |
| את הסכום אשלם אם וכאשר תומצא לי החלטה סופית מבית הדין המחייבת אותי לשלם כאמור. |
| שם המשפחה |
|
השם הפרטי |
|
מספר זהות |
|
בעלות על רכוש (ומקום המצאו) |
|
חתימה |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| אישור רשם בית הדין / עורך דין* |
אני מאשר/ת החתימה/ות הנ"ל ואמיתות הפרטים של הערב/ים.
| |
|
|
|
|
| תאריך |
|
שם הרשם / עו"ד |
|
חתימת הרשם / עו"ד |
* מחק את המיותר
הטופס הודפס מאתר טפסים .קום
|