תאריך
חתימת המאשר
חותמת המאשר
|
תצהיר זה אינו מהווה החלטה שיפוטית או אישור מסוג כלשהו. אישורו של תצהיר זה אינו מהווה ראיה לכך שהאמור בו הוא אמת |
הנהלת בתי המשפט |
|
|
תצהיר | ||
| מצהיר 1: |
אני הח"מ |
|||
|
שם פרטי |
שם משפחה |
מספר זהות | ||
| מצהיר 2: |
אני הח"מ |
|||
|
שם פרטי |
שם משפחה |
מספר זהות |
| לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזה בכתב כדלקמן: |
| .................................. | ...................................... | ...................................... | |
|
תאריך |
חתימת מצהיר 1 |
חתימת מצהיר 2 |
|
אישור
|
| מאשר בזה כי ביום |
הופיע/ה בפני בבית משפט/בלשכת הוצאה לפועל* ב |
|||
| מר/גב' |
שזהתיו/ה לפי מס' זהות |
||||||
| (מצהיר 1) | (מצהיר 2) | (מצהיר 1) | (מצהיר 2) |
ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם/ה עליה.
| |||||
|
תאריך |
חתימת המאשר |
חותמת המאשר |