ה.פ

מס' תיק הוצל"פ



המבקש/ים:



	נגד
המשיב/ים:

בקשה למתן פסק דין הצהרתי

דע כי ביום		בשעה		או בסמוך לאחריה, יתבקש כב' ביהמ"ש ע"י המבקש
להצהיר כי המבקש/ים הוא הבעלים היחידים של המטלטלין המפורטים להלן: המצויים בדירת/תם של המבקש/ים

ברחוב

.

(במידה והמטלטלין הוצאו מבית המבקש) אשר עוקלו והוצאו מבית המבקש במסגרת תיק
ואוחסנו ב		.


1.	ואלה נימוקי הבקשה:

	הכל כמופרט בתצהיר המצ"ב.
2.	מצורף בזה תצהיר התומך בבקשה ומאמת אותה ובו פירוט העובדות והנימוקים חתום ומאושר.
3.	מצ"ב רשימת המטלטלין.
4.	מצ"ב מסמכים / קבלות בעניין המטלטלין המפורטים בבקשה.


תאריך		חתימה