מגשר נכבד,
במידה וחלו
שינויים בפרטיך האישיים הנך מתבקש למלא רק את הפרטים שהשתנו ופרטי
זיהוי (שם פרטי ומשפחה ומספר תעודת זהות). את הטופס יש לשלוח בצירוף המסמכים הנדרשים אל : מכון
עוזמ"ת להשתלמות , בית המשפט העליון, רח' שערי המשפט,
קריית בן גוריון ,ירושלים 91950 לידי הגב' פרץ
ניקול .
1. פרטים
אישים: נא לצרף תצלום
ספח ת.ז.
שם פרטי
ומשפחה :
__________________
מס' תעודת זהות:_____________________
כתובת:____________________________________________
מס'
טלפון: בית - ______________ עבודה -
_______________ נייד - _________________ פקס -
_______________
________________________ E mail -
2. השכלה אקדמית:
נא לצרף תעודות על
השכלה אקמאית.
מוסד
הלימודים _________________ תחום הלימודים ______________תואר נרכש
__________-
3. נסיון מקצועי:
מקצוע_________________
שנות נסיון במקצוע____ תחומי
התמחות במקצוע:__________
4. הכשרה
בגישור:
השתלמויות
מקצועיות נוספות בגישור (נא לצרף תעודה):
א.
_____________________________________________________________________
ב.
_____________________________________________________________________
ג.
_____________________________________________________________________
5. נסיון בגישור:
תקופת
הנסיון בגישור:
_________________________________________________________
תחומי
העיסוק בגישור:
_________________________________________________________
6. בתי משפט
מבוקשים לקבלת תיקים :
____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
7.תחומי גישור
מבוקשים :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8. שכר טרחה
מרבי לשעה: ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
אני הח"מ מצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי
לעיל נכונים
_______________
_________
________________
שם ושם
משפחה
תאריך
חתימה